Mẫu bệnh án Y HỌC CỔ TRUYỀN
Khái niệm
Mẫu bệnh án y học cổ truyền nội trú là mẫu bệnh án y học cổ truyền chuẩn được các cơ sở khám chữa bệnh y học cổ truyền sử dụng để làm hồ sơ lưu lại thông tin điều trị bệnh tại bệnh viện của người bệnh trong thời gian nằm viện. Bệnh án y học cổ truyền phục vụ cho công tác chẩn đoán bệnh, theo dõi diễn biến của bệnh, đánh giá chất lượng điều trị đối với bệnh nhân.
Nội dung cần thiết
Sau đây là những nội dung chuẩn có trên bệnh án y học cổ truyền điều trị nội trú:
1. Phần đầu bệnh án:
- Thông tin đơn vị chủ quản: Bệnh viện, khoa, buồng, giường.
- Thông tin lưu trữ: Số vào viện, số lưu trữ, mã người bệnh, mã YT.
2. Phần chung:
- Các thông tin hành chính của người bệnh: Họ tên, ngày sinh, giới tính, nghề nghiệp, dân tộc, quốc tịch, địa chỉ chỗ ở, nơi làm việc, thuộc đối tượng nào, giá trị sử dụng thẻ BHYT, số thẻ BHYT, họ tên và địa chỉ người nhà khi cần báo tin.
- Phần quản lý người bệnh: Thời gian vào viện, hình thức nhập viện, nơi giới thiệu, vào khoa, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện.
- Phần chẩn đoán: Chẩn đoán theo YHHĐ, chẩn đoán theo YHCT.
- Tình trạng ra viện: Kết quả điều trị, giải phẫu bệnh, tình hình tử vong, nguyên nhân chính tử vong, khám nghiệm tử thi, chẩn đoán giải phẫu tử thi.
- Chữ ký của giám đốc bệnh viện và trưởng khoa.
3. Phần bệnh án:
- Phần Y học hiện đại: Lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử, khám bệnh, cận lâm sàng, tóm tắt bệnh án, chẩn đoán.
- Phần Y học cổ truyền: Vọng chẩn, văn chẩn, vấn chẩn, thiết chẩn, tóm tắt tứ chẩn, biện chứng luận trị, chẩn đoán.
- Phần điều trị: Hướng điều trị theo y học cổ truyền, hướng điều trị theo y học hiện đại.
- Thầy thuốc khám bệnh, chữa bệnh ký và ghi rõ họ tên.
4. Tổng kết bệnh án ra viện:
- Lý do vào viện;
- Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng;
- Tóm tắt kết quả cận lâm sàng;
- Chẩn đoán vào viện;
- Phương pháp điều trị;
- Kết quả điều trị
- Chẩn đoán ra viện;
- Tình trạng người bệnh khi ra viện;
- Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo.
Mẫu bệnh án Y học cổ truyền
Việc làm dành cho sinh viên:
Việc làm gia sư các môn cập nhật theo ngày mới nhất
Việc làm thêm nhân viên phục vụ nhà hàng/ quán cafe dành cho sinh viên
Việc làm điều dưỡng gây mê hồi sức
Việc làm thực tập sinh lâm sàng y tế
Mức lương của điều dưỡng viên là bao nhiêu?
Được cập nhật 01/04/2024
199 lượt xem