Bệnh án Chấn thương sọ não | PDF

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1. Chấn thương sọ não là gì?

Chấn thương sọ não là tình trạng bị vật cứng tác động mạnh vào đầu hoặc đầu va mạnh vào một vật thể cứng nào đó. Các vết thương xuyên qua sọ như vết thương do súng bắn hoặc vết thương không xuyên thấu như bị đập vào đầu trong một vụ tai nạn xe hơi,… thì đều có thể dẫn đến chấn thương sọ não.

Phân loại chấn thương sọ não

Phân loại theo mức độ nghiêm trọng

Mức độ nghiêm trọng của tình trạng chấn thương sọ não được xác định bởi một số yếu tố khác nhau, chẳng hạn như người bệnh có mất ý thức hay trí nhớ hay không, các triệu chứng thần kinh xảy ra tại thời điểm chấn thương, các bất thường được phát hiện trên kết quả chụp CT đầu hoặc MRI não…

• Chấn thương sọ não nhẹ: Chấn thương sọ não nhẹ khá phổ biến. Theo một số thống kê cho thấy, cứ 4 ca chấn thương sọ não thì có 3 ca là trường hợp nhẹ. Người bị chấn thương nhẹ có thể bị choáng váng, mất ý thức trong khoảng 30 phút hoặc có triệu chứng lú lẫn trong khoảng 1 ngày.
• Chấn thương sọ não trung bình: Loại chấn thương sọ não này có thể dẫn đến tình trạng mất ý thức trong hơn 30 phút nhưng thường không quá một ngày. Tuy nhiên, người bệnh có thể suy giảm nhận thức, lú lẫn kéo dài đến một tuần.
• Chấn thương sọ não nghiêm trọng: Những người bị chấn thương sọ não nghiêm trọng có thể bất tỉnh hơn một ngày, để lại nhiều biến chứng nguy hiểm. Nếu không can thiệp điều trị kịp thời, chấn thương sọ não nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong.

Phân loại theo đặc điểm bệnh lý

Ngoài cách phân loại chấn thương sọ não theo mức độ nghiêm trọng, một cách phân loại khác chính là dựa theo đặc điểm bệnh lý. Theo đó, có thể chia thành các loại chấn thương sọ não:

• Chấn thương sọ não không biến chứng: Kết quả chụp CT/MRI sọ não và đầu bình thường, dù cho người bệnh bị chấn thương sọ não nhẹ, trung bình hay nặng.
• Chấn thương sọ não phức tạp: Kết quả chụp CT đầu hoặc MRI não cho thấy những thay đổi ở khu vực não, chẳng hạn như chảy máu.
• Chấn thương sọ não kín: Hầu hết các trường hợp chấn thương sọ não đều là chấn thương kín, nghĩa là một lực bên ngoài tác động lên hộp sọ nhưng không xuyên qua sọ não.
• Chấn thương sọ não hở: Trường hợp chấn thương sọ não mở là khi một viên đạn, dao, mảnh vỡ hoặc một vật thể nào đó xuyên qua hộp sọ. Nếu dị vật đi vào não, nó sẽ trực tiếp làm tổn thương mô não.
• Chấn thương sọ não do thiếu oxy não: Tình trạng chấn thương sọ não này thường không phải do chấn thương mà hậu quả của đột quỵ, co giật, chết đuối ngạt thở,… làm mất oxy của não.

2. Triệu chứng

Chấn thương sọ não nhẹ

• Đau đầu.
• Buồn nôn hoặc nôn mửa.
• Mệt mỏi hoặc buồn ngủ.
• Khó khăn về giao tiếp (nói ngọng, không thể hiểu và/hoặc nói rõ các từ)
• Chóng mặt hoặc mất thăng bằng.
• Các vấn đề về giác quan, chẳng hạn như mờ mắt, ù tai, có mùi vị khó chịu trong miệng hoặc thay đổi khả năng ngửi.
• Nhạy cảm với ánh sáng hoặc âm thanh.
• Mất ý thức trong vài giây đến vài phút.
• Cảm thấy choáng váng, mất phương hướng.
• Gặp các vấn đề về trí nhớ hoặc khả năng tập trung.
• Thay đổi tâm trạng.
• Cảm thấy chán nản hoặc lo lắng.
• Khó ngủ hoặc ngủ nhiều hơn bình thường.

Chấn thương sọ não từ trung bình đến nặng

Chấn thương sọ não trung bình đến nặng có thể bao gồm các triệu chứng của chấn thương sọ não nhẹ. Ngoài ra, chấn thương sọ não nghiêm trọng có thể phát sinh thêm các dấu hiệu sau:

• Mất ý thức từ vài phút đến hàng giờ liền.
• Đau đầu dai dẳng, cơn đau ngày một dữ dội hơn.
• Nôn hoặc buồn nôn lặp đi lặp lại.
• Co giật hoặc động kinh.
• Một hoặc cả hai mắt giãn to.
• Chảy dịch mũi hoặc tai.
• Hôn mê sau khi ngủ.
• Yếu hoặc tê tay, chân.
• Lú lẫn, nhận thức kém.
• Dễ kích động, nổi giận.
• Nói lắp.
• Có các rối loạn ý thức khác.

Các triệu chứng chấn thương sọ não của trẻ em

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ chưa biết nói khi bị chấn thương não thường khó phát hiện do trẻ không thể tự nói về tình trạng của mình. Người lớn cũng không thể giao tiếp với trẻ để biết con có gặp tình trạng nói lắp hay các khó chịu trong cơ thể hay không.

Tuy nhiên, với một đứa trẻ bị chấn thương sọ não, bạn có thể quan sát thấy một số biểu hiện bất thường như:

• Thay đổi thói quen ăn uống, chán ăn, ăn ít, bỏ ăn.
• Dễ cáu kỉnh, quấy khóc, khóc dai dẳng không dỗ được.
• Ngủ li bì.
• Co giật.
• Mất hứng thú với đồ chơi hoặc các hoạt động yêu thích khác.

3. Nguyên nhân

Chấn thương sọ não thường là do một cú đánh hoặc va đập mạnh ở phần đầu. Lực tác động càng lớn thì tình trạng chấn thương càng nghiêm trọng.

Những nguyên nhân gây chấn thương sọ não phổ biến có thể kể đến như:

• Tẽ ngã: Ngã (ngã cầu thang, ngã từ trên giường xuống, ngã trong bồn tắm,…) là nguyên nhân phổ biến nhất gây chấn thương sọ não. Cả người lớn hoặc trẻ nhỏ đều có nguy cơ té ngã cao.
• Tai nạn giao thông: Các vụ tai nạn giao thông liên quan đến ô tô, xe máy hoặc xe đạp và cả người đi bộ cũng đều có thể dẫn đến chấn thương sọ não.
• Bạo lực: Các vết thương do súng bắn, bạo lực gia đình, bạo hành trẻ em và các vụ hành hung khác là những nguyên nhân phổ biến.
• Hội chứng rung lắc: Rung lắc dữ dội có thể khiến trẻ sơ sinh bị chấn thương sọ não, thậm chí dẫn đến tử vong.
• Các chấn thương trong thể thao: Nguyên nhân chấn thương sọ não có thể do chấn thương từ việc chơi các môn thể thao có tác động mạnh như bóng đá, bóng chày, bóng ném, khúc côn cầu,…
• Các vụ nổ: Trong thời chiến, quân nhân thường bị chấn thương sọ não do các vụ nổ. Các nhà nghiên cứu tin rằng sóng áp lực đi qua não làm gián đoạn đáng kể chức năng của não.

4. Mẫu bệnh án Chấn thương sọ não

Bệnh án Chấn thương sọ não cần đảm bảo những nội dung sau 

A. Phần hành chính 

- Họ và tên, tuổi, giới tính, địa chỉ bệnh nhân 

- Họ tên, tuổi, nghề nghiệp của người thân

B. Phần chuyên môn 

- Ngày vào viện/ Lý do vào viện 

- Bệnh sử

- Khám bệnh: khám toàn thân và khám bộ phận: Thần kinh - cơ xương khớp, đầu mặt cổ, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa,...

- Tóm tắt bệnh án

- Chẩn đoán sơ bộ

- Chẩn đoán phân biệt

- Biện luận

- Chỉ định cận lâm sàng

- Điều trị 

- Tiên lượng

- Dự phòng

Việc làm dành cho sinh viên:

Việc làm điều dưỡng viên

Việc làm gia sư các môn cập nhật theo ngày mới nhất

Việc làm thêm nhân viên phục vụ nhà hàng/ quán cafe dành cho sinh viên